Apotheek Schmidt is vandaag open van 08:00 tot 17:30

Telefonisch contact: 035 691 64 21

Menu:

Inschrijfformulier

Fijn dat u zich bij ons wilt inschrijven als nieuwe cliënt/patiënt. U bent van harte welkom in onze apotheek!

Als apotheek houden wij uw persoonsgegevens en gegevens over uw medicijngebruik bij. Dit doen wij om ervoor te zorgen dat u uw medicijnen zo veilig mogelijk kunt gebruiken. Op dit inschrijfformulier kunt u de administratieve en medische gegevens invullen die hiervoor nodig zijn.

Verder vragen wij uw toestemming om uw medicatiegegevens op een veilige manier beschikbaar te stellen in het Landelijk Schakelpunt (LSP) voor artsen en apothekers. Via het LSP kunnen wij bepaalde medische gegevens bekijken die noodzakelijk zijn voor een goede medicatiebewaking, zoals waarden van uw nierfunctie, bloedsuiker en cholesterol. Het Landelijk Schakelpunt is geen database: er worden geen medische gegevens in opgeslagen. Die gegevens blijven gewoon staan in de dossiers bij de huisarts en apotheek. Kijk ook op www.volgjezorg.nl

Mocht u specifieke vragen of wensen hebben dan kunt u deze vermelden onder het kopje “overigen”.





Algemeen
Soort melding:

Persoonsgegevens  
Achternaam
Initialen
Voornaam
BSN nummer
Geboortedatum
Geslacht
 
Adresgegevens  
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mail adres

Vorige apotheek

Naam:
Plaats:
Faxnummer:

Verzekeringsgegevens
Neem tijdens uw eerste bezoek aan onze apotheek altijd uw polis mee

Verzekeraar:
Polisnummer:
Start verzekering:
Huisarts:

Overigen
Indien u nog iets mee wilt delen, dan kunt u dat hieronder doen.

Ik geef toestemming aan Apotheek Schmidt om mijn medicatiegegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners (Huisarts/Ziekenhuis/Dienstapotheek), zoals in de informatiebrochure beschreven op de website van vzvz. Tevens geef ik toestemming voor het opvragen van/ontvangen van laboratorium-waarden, zoals nierfunctie, bloedsuiker, cholesterol door de apotheek bij ofwel het lab of mijn behandelend arts.